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【在线访谈】医疗保险政策解答

征集时间:2020-06-07 00:00 截止日期:2020-06-07 00:00 征集状态:已结束

嘉宾:县医保局局长  何星明


【主持人】医疗保险有哪些类型?

【县医保局局长 何星明】医疗保险分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类。

【主持人】哪些人应当参加职工医疗保险呢?

【县医保局局长 何星明】所有用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及其职工,都应当依法参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、灵活就业人员也可以直接向医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。进城务工的农村居民随用人单位参加职工医疗保险。已自愿参加城乡居民基本医疗保险的不得同时参加职工医疗保险。

【主持人】参加职工医疗保险怎么缴费呢?

【县医保局局长 何星明】职工医疗保险分为三大部分:一是基本医疗保险;二是补充医疗保险;3、公务员补助。

【主持人】参加职工基本医疗保险缴费标准是多少呢?

【县医保局局长 何星明】(一)缴费比例。基本医疗保险费缴费比例为9.6%(其中:用人单位按7.6%缴纳,职工个人按2%缴纳)。

(二)缴费基数。职工个人工资高于本市职工年平均工资的,以实际工资收入为缴费基数,高于300%的以300%为缴费基数。职工个人工资低于本市职工年平均工资的,以本市职工年平均工资作为缴费基数。

【主持人】职工补充医疗保险又是怎么缴费呢?

【县医保局局长 何星明】用人单位按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%为本单位在职职工和退休职工缴纳补充医疗保险费,在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。

个人参加职工医疗保险的(在职按11%,退休按1%)由个人全额缴纳。用人单位和个人应按月申报并缴纳基本医疗保险费。

【主持人】参加职工基本医疗保险有没有最低缴费年限呢?

【县医保局局长 何星明】有最低缴费年限。参保人员连续缴费年限不得低于20年。用人单位职工和个人参保时起到法定退休年龄时止,连续缴费年限低于20年的,在初次参保时,应一次性清算补缴不足年限的医疗保险费。

【主持人】职工基本医疗保险住院报费标准是多少呢?

【县医保局局长 何星明】 用人单位职工和个人初次参加职工基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,从参保缴费之日起,满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用按以下标准报费:

医院等级

起付线(元)

报费比例(%)

乡镇(社区)卫生院

200

90

一级医疗机构

300

85

未定级医疗机构

400

82

二级医疗机构

500

82

三级医疗机构

700

80

市外医疗机构

1000

80

参保的退休人员住院起付标准在此基础上依次降低100元,最低不低于200元。

退休人员(或达到法定退休年龄的灵活就业参保人员)住院医疗费用报销比例在上述比例上增加5%。

【主持人】职工门诊特殊疾病病种有哪些呢?

【县医保局局长 何星明】第一类门诊特殊疾病病种(共12种) :1、再生障碍性贫血;2、精神病(稳定期);3、帕金森氏病;4、肺心病;5、脑血管意外后遗症;6、糖尿病;7、肝硬化;8、原发性高血压(Ⅱ、Ⅲ级);9、甲亢、甲减病; 10、乙、丙、丁型肝炎。11、冠心病12、风湿性心脏病。

参保人员患第一类门诊特殊疾病由职工基本医疗保险统筹基金报销50%,一个自然年度内最高支付限额为1000元(缴纳公务员补助的限额2500元)。患有两种以上的一类特殊疾病一个自然年度内最高支付限额不变。

第二类门诊特殊疾病病种(共9种):

1.肿瘤病人的抗癌治疗;2、慢性肾功能衰竭的透析治疗; 3、肝、肾、心脏、肺移植术后抗免疫排斥药物治疗;4、慢性白血病;5、红斑狼疮;6、血友病。7、肝豆状核变性;8、普拉德-威利综合症;9、原发性生长激素缺乏症。

参保人员患第二类门诊特殊疾病的,因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由职工基本医疗保险统筹基金报销70%。第二类门诊特殊疾病起付标准为二级医疗机构住院起付标准,一个自然年度内只计算一次起付标准。

患门诊慢性特殊疾病的参保人员,由本人或患者家属提出申请,经定点的门诊慢性疾病认定医疗机构(平昌县人民医院、平昌县中医院、平昌县二人民医院)特殊疾病认定专家小组进行认定通过后,建立门诊慢性特殊疾病人员档案。

【主持人】哪些人应当参加居民医疗保险呢?

【县医保局局长 何星明】凡具有我县户籍,未参加职工医疗保险的城镇和农村居民,均应以户为单位参加城乡居民医疗保险。

【主持人】参加城乡居民医保应提供哪些资料呢?

【县医保局局长 何星明】新参保城乡居民参保登记时需提供以下资料:

(一)城乡居民户口簿原件、复印件(主页和本人页);

(二)二代居民身份证原件、复印件(学生、儿童除外);

(三)新生婴儿提供出生医学证明。

城乡居民续保登记时,提供社会保障卡、第二代居民身份证或户口簿均可。

【主持人】参加居民基本医疗保险的缴费时间是好久呢?

【县医保局局长 何星明】2021年度城乡居民参保缴费时间截止2020年12月31日,2021年2月28日前进行查漏补缺,逾期不再收费,未缴费者不享受医保待遇。查漏补缺期间缴费人员缴费标准不变,自缴费之日起享受医保待遇。

【主持人】居民保险的缴费标准是多少呢?

【县医保局局长 何星明】 2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元/人。

【主持人】参保人员住院医疗费用报销需提供哪些资料呢?

【县医保局局长 何星明】 1、住院发票;2、出院证;3、费用汇总清单;4、社会保障卡。注:意外伤害就医的应提供住院病历、交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份,无法提供的应填写个人承诺书。

【主持人】城乡居民住院医疗费用报销的起付线与比例是多少呢?

【县医保局局长 何星明】 符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用按以下标准报费:

医院等级

起付线(元)

报费比例(%)

乡镇(社区)卫生院

100

90

一级民营医疗机构

300

80

县级二级公立医疗机构

400

80

二级民营和未定级医疗机构

400

70

市内三级医疗机构

700

60

市外医疗机构

700

50

7-65周岁因外伤(由第三方负责的除外)、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。

【主持人】居民门诊特殊疾病有哪些种类及报费标准是多少呢?

【县医保局局长 何星明】一类特殊门诊共10种,一个自然年度内限额报销。

1、糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫限额600元/人.年;

2、肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪限额800元/人.年;

3、肝硬化失代偿期、精神病、血友病限额1500元/人.年。

二类特殊门诊共8种:

1、恶性肿瘤的放(化)疗;2、终末期肾病(尿毒症的透析治疗)3、肝(肾、心脏)器官移植术后抗排异免疫治疗;4、慢性白血病;5、系统性红斑狼疮;6、肝豆状核变性;7、普拉德-威利综合症;8、原发性生长激素缺乏症。

上述8种疾病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后,由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。

【主持人】城乡居民“两病”是指什么呢?

【县医保局局长 何星明】  是指“糖尿病”和“高血压”简称“两病”,未达到城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定标准且需长期药物治疗的患者纳入“两病”管理,由城乡居民基本医疗保险统筹基金按50%报销,不设起付线,其中:高血压200元/人.年、糖尿病300元/人.年。同时患有高血压和糖尿病的合并支付500元/人.年。

【主持人】城乡居民生育保险报费标准是多少呢?

【县医保局局长 何星明】 生育保险实行限额结算,标准为:

生育方式

限额标准(元)

备注

顺产

1000

系多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加200元

剖宫产(难产)

2000

流产

300

 

引产

800

 

【主持人】参保人员在异地就医住院怎么办理?

【县医保局局长 何星明】1、参保人员因病需转市外定点医疗机构治疗的,需由市内二级及以上医院办理转诊转院后,报县医保局备案(危重抢救病人除外、省内就医结算无需备案)。

2、参保患者在全国已开通异地就医结算的医院住院治疗,可凭社会保障卡办理住院手续,将入院证和社会保障卡传真县医保局备案后(0827-6229907,QQ邮箱3124293523),住院费用在该医疗机构出院及时结算(外伤、生育除外)。